האם אתה משתמש במוצר CE של מכשור רפואי? (*) כן לא שם פרטי שם משפחה טלפון דואר אלקטרוני האם אתה מסכים ש-Galaxa Pharma / CANNORDIC ייצרו איתך קשר בנוגע לאירוע זה? כן לא אם לא לשאלה הנ"ל, אנא ספק פרטים של אדם שניתן ליצור איתו קשר במקומך בנוגע לאירוע זה: האם אתה מדווח על אירוע זה מטעם מישהו אחר (המדווח הראשוני)? כן לא מתי התרחש האירוע? תאריך ההליך הראשוני כמה פעמים זה קרה? ספק תיאור של מה השתבש: היכן התרחש האירוע? באיזה ארגון/מתקן/מיקום? כתובת מדינה עיר מיקוד אנא ציינו האם הספק קיבל הודעה על הבעיה כן לא מין האדם הנפגע: גבר אישה אחר משקל גיל תאר את ההשלכות הבריאותיות פצוע - היקף הפגיעה: אין פציעות פגיעה זמנית פציעה קשה נכות קבועה לֹא יְדוּעַ אַחֵר שליחה
